蛔虫性急性胰腺炎

流行病学：人群普遍易感，多发生于卫生条件较差的地区，常见于儿童，有人估计全世界有12亿人感染蛔虫。

病因：是由于蛔虫进入乏特壶腹或胰管造成胆汁及胰液排出受阻而导致的一系列胰腺的化学性炎症，临床类型常见为急性水肿性胰腺炎，部分患者可发展为出血坏死性胰腺炎。

发病机制：胰腺所分泌的消化酶有两种形式，即有活性的消化酶和无活性的消化酶原或前体。前者包括淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶，后者有胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酶等。正常条件下，胰液进入十二指肠后，在肠激酶的作用下被激活，胰蛋白酶原首先被激活，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联，活化后的各种消化酶对食物产生消化作用。蛔虫进入胰胆管后使胰液和胆汁流出受阻，胰胆管内压力升高，胰液中各种消化酶被激活，发生胰腺的自身的消化连锁反应，其中起主要作用的为磷脂酶A₂、弹性蛋白酶、激肽释放酶、脂肪酶或胰舒血管素和前羟肽酶。磷脂酶A₂在少量胆汁参与下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，它的细胞毒作用引起胰腺实质的凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血；弹性蛋白酶溶解血管弹力纤维引起出血和血栓形成；激肽释放酶可使血管舒张和通透性增加引起水肿和休克；脂肪酶参与胰腺及周围脂肪组织坏死和液化。消化酶和各种坏死组织液可通过血液和淋巴循环到达全身而引起多器官损害，成为胰腺炎的致死和各种并发症的原因。新近研究表明，在急性胰腺炎的病理过程中还有许多炎症介质参与，如一氧化氮、氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等可作用于胰腺炎的各病理环节，使胰腺的血液循环发生障碍，参与炎症的发生与发展。

临床表现：患者的临床表现与病因、病理类型和是否及时诊断治疗有关，极少数患者可发生猝死。

    1.症状

    (1)腹痛：几乎所有患者均有腹痛，部位多为上腹部，多向腰背部放射，伴有恶心呕吐，疼痛可表现为钻心样或绞痛，可不变地持续多小时甚至数天，恶心呕吐及体位改变和一般胃肠解痉药物不能缓解腹痛症状，咳嗽、深呼吸可加重腹痛。

    (2)恶心呕吐和腹胀：多在起病后出现，表现为呕吐胃内食物与胆汁，有时患者可呕吐蛔虫成虫体，患者多伴有腹胀症状，甚至可出现麻痹性肠梗阻。

    (3)发热：患者多有中度以上发热，一般持续3～5天，如果患者体温持续1周以上或体温逐渐升高伴有白细胞升高时，要警惕继发感染如胰腺脓肿或胆道感染等。

    (4)低血压或休克：主要见于出血坏死性胰腺炎，少数患者可突然发生，亦可在出现其他并发症后逐渐出现。主要为有效血容量不足、缓激肽致周围血管扩张、胰腺坏死释放心肌抑制因子、并发感染或消化道出血。

    (5)水电解质及酸碱平衡紊乱：患者可由于频繁呕吐，出现代谢性碱中毒，常有程度不一的脱水，重症患者可出现明显脱水和代谢性酸中毒，并伴血钾、血钙、血镁降低。

    (6)其他：急重症患者可并发急性呼吸衰竭或成人呼吸窘迫综合征，患者亦可出现其他器官衰竭如肾功能和心功能的衰竭表现。有些患者出现胰性脑病，表现为精神异常和混乱，定向力缺乏，伴有幻想、幻觉和躁狂状态。

    2.体征  急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻，常与患者主诉不符，乃由于胰腺为后腹膜器官所致，患者表现为上腹部压痛，无反跳痛与肌紧张，可伴有腹胀和肠鸣音较少。出血坏死型胰腺炎常出现急性腹膜炎体征，即腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛，伴有麻痹性肠梗阻者肠鸣音弱或消失。部分患者出现腹水，多为血性腹水，腹部移动性浊音阳性。少数患者可见Grey-Turner征和Gullen征，乃由于胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，分别达两侧肋腹部和脐周皮肤颜色改变。并发胰腺脓肿或胰腺囊肿患者上腹部可扪及包块，患者早期黄疸为胰头炎性水肿、胆总管或壶腹部蛔虫阻塞所致，后期黄疸多为胰腺脓肿或囊肿压迫胆总管或肝细胞损害所致。严重胰腺坏死钙化后致低钙血症时临床可见手足抽搐。

鉴别诊断：本病要与下列疾病相鉴别。

    1.消化性溃疡穿孔  患者有典型溃疡病病史，突然出现腹痛症状，体检肝浊音界消失，X线透视或腹部平片可见膈下游离气体，可鉴别。

    2.急性胆囊炎、胆石症  患者既往多有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹部，Murphy征阳性，B超和胆囊造影可以鉴别。

    3.急性肠梗阻  患者有阵发性腹痛和恶心呕吐，停止排便排气，腹部平片可见液气平面可资鉴别。

    4.急性心肌梗死  有冠心病病史，发病突然，有典型的心电图和心肌酶谱的动态衍变可鉴别。

治疗：

    1.内科治疗  密切观察患者生命体征，动态观察腹部体征变化，进行相关实验室检查，必要时重复B超、CT、X线检查；维持患者水电平衡，对于重症患者早期给予营养支持治疗；给予解痉止痛治疗，无麻痹性肠梗阻患者可给予阿托品等，对重症疼痛患者加用哌替啶；同时要减少胰腺的外分泌，临床上一般采用以下方法如禁食、胃肠减压、H₂受体拮抗药或质子泵抑制药(减少胃酸分泌，同时预防应激性溃疡的发生)。文献有报道称，生长抑素如奥曲肽等的使用可抑制各肿原因引起的胰液分泌，减少术后胰瘘等并发症，缩短住院时间。为预防和控制并发感染可给予抗生素治疗。禁食期间应给予静脉营养支持治疗，另外可给予中医中药治疗。

    2.内镜治疗  内镜取虫治疗已在国内外开展，Chinhn等报告33例病人用内镜取虫治疗，24例取得成功。但在合并结石、蛔虫移位胰管内和胰腺坏死时内镜取虫可能受限，可给予手术治疗。

    3.外科治疗  下列情况下必须考虑手术治疗。

    (1)诊断急性胰腺炎明确，经积极内科治疗病情仍进行性发展为急性腹膜炎。

    (2)蛔虫阻塞胰胆管需解除梗阻且内镜取虫不成功。

    (3)急性出血坏死性胰腺炎的诊断未明，且不能排除其他非手术不可的急腹症需剖腹探查时。

    (4)并发胰腺脓肿和胰腺假性囊肿，时间长且有破裂和出血的危险或脓肿需引流时。

预后：如果发生出血坏死性胰腺炎，则患者预后危重。

预防：实行粪便无害化，并养成个人卫生及饮食卫生的好习惯。加强对易感人群的普查，特别在农村，如果发现人群蛔虫等寄生虫感染率超过60%时给予驱虫治疗，可以降低蛔虫型胰腺炎的发生。